Thuyên tắc phổi: Điều trị bằng thuốc

Mục tiêu trị liệu

  • Làm tan huyết khối (tan huyết khối / làm tan huyết khối).
  • Dự phòng thứ phát (các biện pháp nhằm ngăn chặn sự tiến triển thêm của bệnh đã xảy ra; xem bên dưới).

Khuyến nghị trị liệu

  • Hướng dẫn ESC 2019: Điều trị chống đông máu nên được thực hiện ngay khi phổi tắc mạch được nghi ngờ, nếu có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao mà không cần đợi kết quả chẩn đoán hình ảnh.
  • Tiêu huyết khối đường tĩnh mạch như một biện pháp cấp cứu trong tình trạng huyết động xấu đi (khuyến cáo loại 1) với các nhóm thuốc khác nhau tùy theo nguy cơ tử vong (nguy cơ tử vong). DGK hiện tại (Hiệp hội Đức Tim mạch) hướng dẫn phân biệt giữa nguy cơ cao và không nguy cơ cao, tùy thuộc vào việc bệnh nhân có huyết động hay không (“máu chảy trong tàu“) Không ổn định hoặc ổn định.
    • Trong những trường hợp có nguy cơ tử vong cao, có chỉ định rõ ràng cho việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối thuốc (rt-PA: chất hoạt hóa plasminogen loại mô tái tổ hợp; alteplase) ngoài heparin điều trị (không phân biệt heparin,UFH).
    • Trong nguy cơ trung gian, lợi ích của ly giải (“làm tan huyết khối” được gọi là vấn đề; điều trị không phân biệt heparin (UFH) hoặc chất tương tự heparin tổng hợp.
    • Chân nguy cơ thấp; điều trị bằng: heparin trọng lượng phân tử thấp (NMH) (có thể quyết định); đóng giám sát yêu cầu.
    • Bệnh nhân trẻ tuổi rõ ràng được hưởng lợi từ việc làm tan huyết khối, trong khi bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ chảy máu gấp ba lần.
  • Ngoài ra, bệnh nhân nhận được ôxy và đầy đủ đau điều trị.
  • Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của phổi tắc mạch, các phác đồ điều trị thích ứng với rủi ro sau đây có thể được phân biệt [mod. sau 5, 10]:
    • Rủi ro cao
      • Chống đông máu: UFH (/ NMH)
      • Làm tan huyết khối toàn thân (làm tan cục huyết khối với sự trợ giúp của thuốc) hoặc phẫu thuật cắt khối u (phẫu thuật cắt bỏ khối thuyên tắc)
    • Nguy cơ trung bình-cao (dấu ấn sinh học (hsTnT ≥ 14 pg / ml hoặc NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) hoặc rối loạn chức năng RV đánh giá (rối loạn chức năng tâm nhĩ phải; TTE hoặc CTPA) [cả hai đều dương tính].
      • Chống đông máu: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Nhập viện nội trú (IMC / ICU trong ít nhất 48 giờ), nếu huyết động không ổn định → tái sử dụng điều trị.
    • Nguy cơ trung bình-thấp (dấu ấn sinh học (hsTnT ≥ 14 pg / ml hoặc NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) hoặc rối loạn chức năng RV đánh giá (rối loạn chức năng tâm nhĩ phải; TTE hoặc CTPA) [một hoặc không dương tính].
      • Chống đông máu: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Nhập viện nội trú (khu bình thường
    • Nguy cơ thấp
      • Chống đông máu: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Xuất viện sớm / điều trị ngoại trú
  • Dự phòng thứ phát: xem bên dưới.
  • Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE): xem bên dưới “Phổi tắc mạch/Phòng ngừa".

Huyền thoại

Cảnh báo trước. Sau ba tháng dùng kháng đông (chống đông máu) và xuất hiện khó thở (khó thở), hãy nghĩ đến: huyết khối tắc mạch mãn tính tăng huyết áp động mạch phổi/ tăng áp động mạch phổi (CTEPH; để biết thêm thông tin, xem “di chứng”).

Các chỉ dẫn khác

  • Statin làm giảm nguy cơ tái phát huyết khối tĩnh mạch 27% (KTC 95% [khoảng tin cậy] 21-32%); giảm rủi ro tương đối cho
    • Động mạch thuyên tắc phổi 25% (KTC 95% 4-42%).
    • Huyết khối tĩnh mạch sâu ở chân 34% (KTC 95% 29-40%)

Chống chỉ định tuyệt đối (chống chỉ định) để làm tan huyết khối:

  • Zn (Điều kiện sau) xúc phạm xuất huyết (xuất huyết não) / xúc phạm (đột quỵ) không rõ nguyên nhân.
  • Zn thiếu máu cục bộ 6 tháng gần đây.
  • Zn chấn thương sọ não hoặc tân sinh (bệnh khối u.
  • Zn chấn thương / phẫu thuật lớn trong 3 tuần gần đây.
  • Zn cái đầu chấn thương trong 3 tuần gần đây.
  • ZnXuất huyết dạ dày (xuất huyết tiêu hóa) trong tháng trước.
  • Các vị trí thủng không nén được
  • Xu hướng chảy máu
  • Bóc tách động mạch chủ (đồng nghĩa: phình động mạch dissecans aortae) - chia tách cấp tính (bóc tách) các lớp thành của động mạch chủ (chính động mạch), với một vết rách của lớp bên trong của thành mạch (thân mật) và xuất huyết giữa lớp thân và lớp cơ của thành mạch (phương tiện bên ngoài), theo nghĩa của một chứng phình động mạch (sự giãn nở bệnh lý của động mạch).

Các AI tuyệt đối phải được đưa vào quan điểm trong trường hợp nguy hiểm đến tính mạng thuyên tắc phổi. Sau đó vẫn còn chảy máu bên trong hoạt động và gần đây đã xảy ra xuất huyết nội sọ tự phát (ICB; xuất huyết não). Chống chỉ định tương đối với tiêu huyết khối:

  • Zn TIA (cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua / rối loạn tưới máu của não gây ra tình trạng thiếu hụt thần kinh có thể giải quyết hoàn toàn trong vòng 24 giờ) trong 6 tháng qua.
  • Thuốc uống chống đông máu (OAK; ức chế máu sự đông máu.
  • Mang thai cho đến 1 tuần sau khi sinh (sau khi sinh).
  • Zn chấn thương tim phổi hồi sức (hồi sức).
  • Động mạch chịu lửa tăng huyết áp (máu áp lực không được kiểm soát ngay cả với quản lý ≥ 3 loại thuốc hạ huyết áp / hạ huyết áp với liều lượng vừa đủ bao gồm cả thuốc lợi tiểu / khử nước).
  • Bệnh gan tiến triển
  • Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (viêm màng trong tim)
  • Ống tiêu hóa hoạt động loét (vết loét do sự tấn công của axit dịch vị trên dạ dày niêm mạc bị hư hỏng trước, ví dụ, Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori).

Đông máu lâu dài

Mục tiêu trị liệu

Dự phòng thứ phát.

Khuyến nghị trị liệu

Chống đông máu với:

  • Thuốc chống đông máu đường uống mới (NOAK / NOAC; thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp, DOAK): apixaban, dabigatran, hay gì đóvà rivaroxaban (Hướng dẫn ESC: khuyến nghị loại 1) hoặc vitamin K nhân vật phản diện (phenprocoumon) một cách khác. Lưu ý: Theo khuyến nghị của Hiệp hội Châu Âu về Tim mạch Hướng dẫn (ESC), thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAK) thích hợp hơn vitamin K thuốc đối kháng với nguy cơ từ thấp đến trung bình [xem hướng dẫn bên dưới].
  • Xem thêm ghi chú bên dưới về điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối với axit acetylsalicylic (không hiệu quả bằng chống đông, nhưng vẫn tốt hơn đáng kể so với không dùng thuốc dự phòng).

Lưu ý: chống chỉ định với NOAK (hướng dẫn ESC: khuyến cáo loại III): suy thận nặng (ierenschwäche), mang thai và cho con bú; bệnh nhân bị hội chứng antiphospholide.

Thời gian uống thuốc chống đông máu

Lưu ý: Đánh giá lâm sàng định kỳ 3-6 tháng sau đợt cấp thuyên tắc phổi được khuyến nghị (hướng dẫn của ESC: khuyến nghị loại I).

Chòm sao lâm sàng Độ dài khóa học
Thuyên tắc huyết khối đầu tiên
Các yếu tố rủi ro có thể đảo ngược 3 tháng
Vô căn hoặc tăng huyết khối 6-12 tháng
Kết hợp bệnh huyết khối (ví dụ: đột biến yếu tố V + đột biến prothrombin) hoặc hội chứng kháng thể kháng phospho 12 tháng
Các bệnh mãn tính dẫn đến tăng huyết khối vô thời hạn
Thuyên tắc huyết khối tái phát (tái phát) Liệu pháp liên tục
Bệnh ác tính hoạt động (ung thư) Liệu pháp liên tục

Tiêu chí "chuyên nghiệp" cho điều trị duy trì kéo dài với thuốc chống đông máu

Tiêu chuẩn Per Ngược lại
Tái phát (tái phát huyết khối) Có Không
Nguy cơ xuất huyết thấp cao
Chất lượng chống đông máu, trước đó tốt xấu
Giới Tính Đàn ông Người phụ nữ
D-dimers (sau khi kết thúc điều trị) ↑ bình thường
Huyết khối dư (huyết khối còn sót lại) Hiện tại vắng mặt
Bản địa hóa Thrombus gần xa
Phần mở rộng Thrombus Kéo dài cự li ngắn
Tăng huyết khối (tăng xu hướng hình thành huyết khối), nghiêm trọng Có Không
Yêu cầu của bệnh nhân Đối với điều này chống lại

Huyền thoại

  • az.B. Hội chứng kháng phospholipid (APS; hội chứng kháng thể kháng phospholipid).
  • bz. B. dị hợp tử yếu tố V Leiden hoặc dị hợp tử prothrombin đột biến (đột biến yếu tố II).

Các khuyến nghị hiện tại của ESC là:

Thời gian chống đông máu Khuyến cáo kéo dài thời gian kháng đông> 3 tháng Cần xem xét kéo dài thời gian kháng đông> 3 tháng
  • Điều trị kháng đông ≥ 3 tháng: tất cả bệnh nhân có LE (khuyến cáo loại IA).
  • Bệnh nhân có biến cố đầu tiên thứ phát sau yếu tố nguy cơ “chính” thoáng qua / có thể hồi phục: ngừng kháng đông sau 3 tháng (khuyến cáo nhóm IB).
  • Bệnh nhân có biến cố tái phát (không liên quan đến yếu tố nguy cơ “chính” thoáng qua / có thể hồi phục): kháng đông đường uống duy trì (khuyến cáo nhóm IB).
  • Bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid: uống kháng đông vĩnh viễn (khuyến cáo loại IB).
  • Ở những bệnh nhân có biến cố đầu tiên mà không có yếu tố nguy cơ có thể xác định được (khuyến cáo loại IIaA).
  • Ở những bệnh nhân có biến cố đầu tiên liên quan đến yếu tố nguy cơ dai dẳng (ngoài hội chứng kháng phospholipid) (khuyến cáo loại IIaC).
  • Ở những bệnh nhân có biến cố đầu tiên, có liên quan đến yếu tố nguy cơ “nhẹ” thoáng qua / có thể đảo ngược (khuyến cáo Loại IIaC).

Lưu ý: Nếu thuốc kháng đông đường uống được chỉ định ở bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp tính - và trừ khi có chống chỉ định với NOAK-NOAK và không phải là thuốc đối kháng vitamin K nên được sử dụng (Hướng dẫn ESC: khuyến cáo loại 1). hội chứng, suy thận nặng (suy thận), mang thai, và cho con bú (cho con bú). Các chỉ định khác

  • Nghiên cứu của WARFASA và một nghiên cứu khác chứng minh rằng axit acetylsalicylic (ASA) cũng có tác dụng liên quan trong việc ngăn ngừa tái phát huyết khối tĩnh mạch (giảm nguy cơ tỷ lệ biến cố khoảng 33% so với 90% với quản lý của chất đối kháng vitamin K, VKA); sử dụng ASA sau khi ngừng thuốc kháng đông đường uống là một lựa chọn khi có bệnh tim mạch Các yếu tố rủi ro.
  • Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị thuyên tắc phổi, việc tiếp tục dùng kháng đông trong sáu tháng đến 18 tháng là hợp lý. Trong một giả dược- thử nghiệm có kiểm soát bằng cách sử dụng chất đối kháng vitamin K đường uống warfarin, thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng tái phát xảy ra ít hơn trong 78% trường hợp.
  • NOAKs / thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAKs).
    • Bachte: Đối với dabigatran và hay gì đó, liệu pháp trước với heparin trọng lượng phân tử thấp được cung cấp. Apixaban và rivaroxaban có thể được sử dụng mà không cần trước quản lý của một heparin trọng lượng phân tử thấp. Apixaban và rivaroxaban có thể được sử dụng mà không cần dùng trước heparin trọng lượng phân tử thấp.
    • Các khuyến nghị trị liệu cho DOAK trong bệnh béo phì:
      • Trọng lượng cơ thể ≤ 120 kg hoặc BMI ≤ 40 kg / m2 không liều điều chỉnh.
      • BMI> 40 kg / m2 hoặc trọng lượng cơ thể> 120 kg, nên sử dụng VKA (xem ở trên) hoặc đo đáy và đo DOAK ở mức cao nhất
        • Nếu các phép đo mức nằm trong phạm vi dự kiến, có thể để nguyên liều lượng tương ứng.
        • Nếu các phép đo mức thấp hơn phạm vi dự kiến, nên sử dụng VKA.
  • Nếu ngừng điều trị bằng thuốc chống đông máu sau một sự kiện thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đầu tiên, thì nguy cơ tái phát sẽ tăng lên.
  • Rivaroxaban có thể gây xuất huyết vào thủy tinh thể của mắt, không nhất thiết phải ngưng thuốc.

Lưu ý: Không nên điều trị bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid bằng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAK).

Apixaban dabigatran edoxaban Rivaroxaban
Mục tiêu Xa thrombin IIa Xa Xa
Các Ứng Dụng XUẤT KHẨU TD (1-) 2 TD XUẤT KHẨU TD 1 (-2) TD
Khả dụng sinh học [%] 66 7 50 80
Thời gian đến mức cao nhất [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Chu kỳ bán rã [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Xoá bỏ
  • Thận: 25%
  • Gan: 25%
  • Đường ruột: 50%
  • Thận: 80%
  • Thận: 30%
  • Đường ruột: 70%
  • Thận: 30%
  • Gan: 70%
Đối với suy thận chống chỉ định. Độ thanh thải creatinin: <15 ml / phút chống chỉ định. Độ thanh thải creatinin: <30 ml / phút chống chỉ định. Độ thanh thải creatinin: <30 ml / phút chống chỉ định. Độ thanh thải creatinin: <15 ml / phút
Tương tác CYP3A4 Chất ức chế mạnh P-GPRifampicin, amiodarone, PP! CYP3A4 Chất ức chế CYP3A4

Ghi chú thêm

  • Nếu ngừng điều trị bằng thuốc chống đông máu sau một sự kiện thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đầu tiên, thì nguy cơ tái phát sẽ tăng lên.
  • Nghiên cứu của WARFASA và một nghiên cứu khác chứng minh rằng axit acetylsalicylic (ASA) cũng có tác dụng liên quan trong việc ngăn ngừa tái phát huyết khối tĩnh mạch (giảm nguy cơ tỷ lệ biến cố khoảng 33% so với 90% khi sử dụng thuốc đối kháng vitamin K, VKA); sử dụng ASA sau khi ngừng thuốc kháng đông đường uống là một lựa chọn khi có bệnh tim mạch Các yếu tố rủi ro.
  • Các khuyến nghị trị liệu cho DOAK trong bệnh béo phì:
    • Trọng lượng cơ thể ≤ 120 kg hoặc BMI ≤ 40 kg / m2 không liều điều chỉnh.
    • BMI> 40 kg / m2 hoặc trọng lượng cơ thể> 120 kg, nên sử dụng VKA (xem ở trên) hoặc đo đáy và đo DOAK ở mức cao nhất
      • Nếu các phép đo mức nằm trong phạm vi dự kiến, có thể để nguyên liều lượng tương ứng.
      • Nếu các phép đo mức thấp hơn phạm vi dự kiến, nên sử dụng VKA.

Thuyên tắc phổi trong ung thư